從太魯閣事故 談台鐵風險管理之整合治理


文/傅還然(轉載自勞動紀事報)

以往最安全的鐵路,近年來卻頻頻出事,傷透了國人的心。我們如果希望台灣的社會進步,不再是建立於事故和血淚之上,就必須誠實面對台鐵系統性、結構性沉痾,並一起來把脈,協助台鐵健全風險管理機制,將危機化為轉機。

2021年清明連假首日,台鐵太魯閣號出軌造成49死218傷。這個台灣鐵道史上死傷最嚴重的事故,發生原因令人意外。因為一輛工地工程用吊卡車(一種裝有吊臂之卡車,稱為積載型移動式起重機,可以吊升也可以搬運)從軌道旁之施工便道邊坡滑落軌道,導致列車高速撞擊而出軌。一個人的疏忽所引起的工安事件,造成如此重大運輸安全事故,很多人在問,台鐵的工地安全管理怎麼了?然而此事故一個多月前,台鐵才發生軌道工程車於閉鎖路段運行時,撞死二名自家勞工的職安事故,那一回是鐵道車輛造成重大職業災害。我們要問,台鐵的運輸安全管理怎麼了?為什麼軌道行車閉鎖區,工程車可以侵入,維修人員沒淨空?因此,談論台鐵的風險管理,不單是檢討工安、職安、運安的問題而已,而是要關切風險理整合治理的問題。因為三安是法律分立、組織或協力團隊分工的產物,我們不能以切割的視角,看待這個世界各類風險交互影響,發生複合性災害的現象。風險管理國際標準ISO3100於2018年改版,新版特別強調的風險整合治理(Integration),值得我們省思。因為,要達成組織共同風險管理目標,風險管理就必須整合並融入決策階層、各部門、各主管、各勞工、各協力團隊及其他利害相關者。
回顧太魯閣事故真相 觀察風險來源
本事故發生後,吊卡車駕駛稱係他將車輛停在斜坡便道上,不知何故溜逸。惟職業安全衛生設施規則禁止車輛停放於有滑落危險之斜坡,駕駛者離開其位置時,應將吊斗等作業裝置置於地面,並將原動機熄火、煞車,防止其逸走。肇事者違反此一安全規則的行徑,低級離譜到超乎常人想像,引起社會一片譁然,對於工地職安管理水準之低落多所批評。

惟經檢調抽絲剝繭還原了事故真相,此為吊卡車駕駛的謊言。他掛名營造廠工地主任,卻係借牌得標,為工程實際負責人。明知當日連假,依規定不得施工,卻為趕上虛報的工程進度偷偷進場進行施工。期間還親自開著載滿廢輪胎卡車,將之堆置於工程現場隧道上方輪胎堆置處後,欲前往施工便道下方,因彎道彎度過高且卡車車身過長過寬,致右前車頭超出施工便道,卡住邊坡植物,無法順利過彎導致車輛熄火。他企圖用怪手要把卡車拖離困境,因綑綁繩結不牢靠、綑綁位置不正確(綑綁於撐座、單環勾在挖土機挖斗掛勾)及纖維帶強度明顯不足(纖維帶強度3公噸,小於卡車重量7公噸)等原因,怪手端鉤環鬆脫,讓吊卡車摔到鐵軌上。

工地安全風險的觀察涉及兩個面向。一為以安全設計、安全規範、安全圖說、安全監造及工程專案管理,確保施工安全的工程安全管理;二為保護工程施工人員生命安全的職業安全管理,兩者都是工地主任的權責。
首先,觀察工程安全管理風險。
該工程發包時,已預警該工程地段可能會有異物掉落軌道的安全疑慮,於細部設計規範要求施工期間應維持鐵路東西線正常通行,並應施作安全防護措施,避免模板、碎片、混凝土石塊及其他任何雜物掉入軌道;經費編列於行車安全防護措施項目中,不另計價。承造廠商施工前應將施工詳圖提送工程司核可,台鐵局工務處、設計監造、營造公司、專案管理等單位十八名專業工程人員也都簽章,但廠商未施作、監造不要求、專案管理不督促,現場並無任何安全防護措施。
台鐵將工程委託監造及專案管理,但本邊坡工程於事故後,被發現有無良廠商借牌得標、營造業負責人違法兼任工地主任、安全管理螺絲鬆到停工日可自由進出施工,以及監造單位明知廠商施工進度落後,竟大膽偽造施工紀錄予以包庇的情事。而更令人驚訝的是,這家監造單位還可以拿下多個台鐵標案。當施工便道彎道曾卡住車輛二次,台鐵花蓮工務段通知監造單位改善行車便道設計,要求邊坡側邊設置固定護圍後,監造單位及施工廠商可以置之不理毫無作為,工務段與工程專案管理機構,也很識趣不追蹤,讓彎道卡住車輛事件重複發生。這是台鐵工程發包、採購、履約監督、施工管理的挫敗,也是政府實施政府採購法以來,工程管理系統的系統性嚴重失靈個案。如果借牌無力防止、工程進度可造假、監督可以裝瞎,所謂的「工程團隊」,成了「和稀泥團隊」,請問工程品質還能信賴嗎?工程安全還能期待嗎?我們忽然驚醒,原來「人謀不臧」是工程風險的來源。因為,再嚴謹的制度,也敵不過人性的貪婪與道德倫理的淪喪。
其次,觀察職業安全管理風險。
肇事之積載型起重機吊升荷重三公噸以上,為職業安全衛生法規定之危險機械,應經檢查合格方得使用,其操作人員並應具有合格證照。政府採購法規定工程契約應將起重機一機三證,明訂為六項量化計價安全衛生設施之一,並規定契約施工期間,廠商應遵照職安法及相關規定。惟經勞動部調查結果,該起重機合格證已逾期,操作人員無合格證照。當肇事者膽敢借牌得標、掛名工地主任、無視業主停工令的時候,我們對於其雇用非法外籍移工、無合格證照操作禁止使用之起重機,以及以挖土機(俗稱怪手)吊斗綁環狀布帶拖拉起重機,因拉力不足斷裂致違反職業安全衛生「車輛機械吊斗不得用於主要用途以外之用途」之行為,也就不足為奇了。但要檢討的是,台鐵將工地職安重任委託監造單位及專案管理機構雙層監督,對於工地違反職安及工程契約規定,竟失職到視若無睹、毫無作為的地步。台鐵當局對於所託非人,落得浪費公帑、安全不保雙輸,賠了夫人又折兵的局面,不知是始料未及,還是運氣不好?但從此個案,反映台鐵工地職安管理完全失控。這時,我們要談總局勞安室、工務處、工務段到施工、監造、專案管理機構之風險管理整合及融入程度,還真是個笑話。
再次,觀察運輸安全管理風險。
鐵道行車閉鎖區間淨空,確保零侵入,是運安基本要求。肇事路段施工便道緊鄰軌道上方,具有異物侵入軌道之風險,但使用逾二十年,台鐵從未辨識出這個風險,當然從未設置護圍,也未設置邊坡滑落或異物侵入軌道之監測預警設施。太魯閣號駕駛發現工程車掉落後煞車時間不足,研判與台鐵引入高速車種時,未比照高鐵的風險管理標準,先行投資安全預警設施有關。風險幽靈來自台鐵的風險管理態度。鐵道營運靠老經驗,沒出過事的,被視為沒風險,現代風險管理原則被嚴重忽視。在山頭林立的組織結構下,經營高層獲得錯誤資訊,作出了庸俗膚淺的決策。這個監測預警救命錢,建立於事故和血淚之上,直到出了大事才願給,要知道多少的冤魂已隨風消逝,多少破碎的家庭在暗夜哭泣,多少人的人生從彩色變黑白?

綜合以上分析,本事故工程管理疏失及鐵道運安水準落後之風險貢獻度,遠大於職安管理層面。然而,很多人要問,這是因肇事者輕率行為才發生的偶發個案,還是台鐵有系統性、結構性的問題。值得進一步從台鐵體檢報告及近年來發生的重大事故爬梳其風險管理的系統病徵,找尋風險管理整合治理的機會。
台鐵風險管理的系統病徵
因為根據事故的起司理論,高職災企業因一個小小的失誤,就能穿透組織、安全設計、運作規範、工作環境管理及個人防護構成的屏障,讓企業陷入危機之前,通常有很多徵兆。徵兆就是老天爺的警訊,如果被強勢主流文化所忽視,組織就會於錯誤時間、以錯誤理由做出錯誤決策。這些系統上的病徵包括: 眼光短淺的領導(Blinkered leadership),沒有企業核心價值,追求短期利益,將安全視為成本而非投資,能省就省;無能的領導(Ineffective leadership),明知風險,無能力控制,讓事故重複發生;規範遵循度差(Non-compliance),想建立安全文化,卻不議處糾正勞工馬虎行為,放任安全螺絲鬆掉;怕被處罰(Fear),所以隱藏問題;不重視員工參與溝通(Miscommunication),關鍵安全資訊未轉達於決策者或被淡化其重要性,以及能力假象(Competency Failures),員工訓練領有資格證照或交付承攬具相關資格者工作,只考慮工作技能,不考慮其安全知能及專業倫理紀錄,最後讓自己承擔風險。
台鐵有這些病徵嗎?值得觀察。

臺鐵設有企劃處、運務處、工務處、機務處、電務處、材料處及行政處,並設有員工訓練中心、勞工安全衛生室等。業務主力分成機、電、工、運四大部門,機務負責火車與司機員、電務負責電線與號誌、工務負責軌道與路線、運務負責車站與列車長,大家各司其職。每一班車能安全抵達終點,都需要各部門競競業業,團隊合作才能完成營運服務目標。我們敬佩多數員工在設備老舊、資源不足的工作環境下,用他們的汗水與耐心,勉力完成每一趟任務。為了台鐵更好,不在體制內的我們,願意從台鐵外顯的事故或事件,協助觀察台鐵高事故率的病徵並提出建言,就事論事的批判難免,但絕無惡意。
ㄧ、從2018年普悠瑪自強號列車翻覆出軌重大鐵道事故觀察
該事故造成18死、17重傷、274輕傷。依運安會事故調查報告,事故起源於主風泵故障,主風缸壓力不足,致動力有中斷現象,接著運轉人員決策應變失當,未能當機立斷下令停開檢修,放任司機員一邊開車一邊聯絡,調度員還多次提醒趕點,終因分心讓列車高速進入彎道而出軌。但其原因竟然與冷卻器濾網未定期清潔有關,布滿的灰塵讓壓縮空氣產生之性能降低到新品的20%,一個小小環節,造成重大事故。運安會指出,台鐵存在組織因素、人員操作、車輛設備等系統面問題。組織管理方面,百年來靠師徒制傳承,現代化企業管理所需之各車種運轉維修手冊未建立、規章手冊及通訊用語未標準化,員工訓練教材、師資、考照方式也未與時俱進。運轉管理方面,司機員的運轉速限、列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報未落實。維修管理方面,故障資訊溝通、各級定期檢修、入庫檢查、零件維修、冷卻器清潔,甚至週期與工單紀錄規範全都存在缺失。

運安會指出台鐵病徵之一為不注重維修、運轉規範標準之適當性及一致性,也不注重規範遵循性,距現代企業標準化、資訊化、智慧化之管理水準還很遠。其實,台鐵近年營運追求的績效指標是「準點」而不是「安全第一」,是讓台鐵內傷很重的病徵。因為2005年「JR福知山線出軌事故」前車可鑒,一輛電車於行經市區彎道時高速衝出軌道,撞上路邊公寓,造成107死562傷,原因是司機員害怕誤點受罰,遂將車速推至極限。台鐵列車異常狀況無法排除,允許邊開邊檢修,還提醒趕點,較之更為誇張。把列車準點營運看得比旅客安全還重要,要問孰令致之,不就該問責領導決策的短視沒擔當嗎?因為旅客誤點會引起民怨,而事故卻不一定會發生。
二、從2019年瑞芳、猴硐間邊坡崩落事件觀察
該事件因巡軌人員發現異常及司機員警覺,及時阻止一輛列車免於災難。事發後台鐵編列2.3億元於危險邊坡裝置自動監測裝置,鐵道1000公里長,僅評估25處須設置,顯然經費給的很「凍霜」,危險性評估只得從嚴。交通部為打造台灣新骨幹運輸服務,進行大格局的全島軌道前瞻計畫。2017-2021年可執行完成之軌道前瞻基礎建設計畫共8項,總經費2,419.75億元。其中,台鐵電務智慧化計畫107億元,用於號誌、電力、電訊基礎設施提升及中央行車控制系統建立。交通部交通科技產業國家隊另預計五年內投入171億元。但提升鐵道安全標準,應用物聯網科技,於危險邊坡及軌道侵入區,安裝自動監測及告警裝置之相關計畫卻未見蹤影。經營決策階層寧可砸大錢投資提升行的方便性,救命安全設施要等出了事再給錢,所犯的病徵是價值判斷的庸俗化及對風險管理價值的無知。軌道行車天天得靠運氣,這是不是台鐵早晚會出事的宿命?以往最安全的交通工具,現在卻讓乘客命懸一線,這是不是做為台灣人的悲哀?
三、從2021年太魯閣事故案觀察
如前述,本事故邊坡工程承包商借牌施工,進度落後怕被處罰,委託監管之監造單位及專案管理單位包庇造假,三方都拿錢辦事,卻都嚴重失職,毫無職業倫理。在此種情形下,竟都分別獲得台鐵其他標案,台鐵工程能力假象、工安紀律敗壞的病徵,應該屬於嚴重等級。

而「工程團隊」止於紙上的溝通整合,則是一個致命病徵。工程是一種綜合各種專業技術的工藝,靠著設計、施工、監造、管理、驗收流程各專業團隊之合作完成工項。工程界靠著團隊之整合治理,克服天險屢創工程奇蹟。國內工程界也不遑多讓,靠著成熟而有默契的團隊,完成高鐵、高速公路、捷運、跨海大橋等具有挑戰性的工程。但台鐵邊坡安全防護工程之整合,事故後被發現,僅止於細部設計之書面簽章,未及於現場,台鐵工務處及協力團隊是否創造了工程界的「紙上安全」奇蹟?

台鐵花蓮工務段工程主辦人員不論是風險意識薄弱或為了趕工便宜行事,還是鄉愿成性,放任施工廠商、監造、專案管理違反法規及合約要求。依ISO45001標準,決策高層應負起最終責任,因為「風吹草偃」、「上行下效」、「下察上意」。如果長官一方面喊「票、準點、安全」的口號,一方面頭痛醫頭、腳痛醫腳,而無決心樹立安全紀律,被基層同仁及協力團隊「看破腳手」只是早晚而已。怪不得他們有樣學樣,說一套做一套。因此,我們不得不認為,台鐵在營運核心價值、風險管理決策、領導力展現、溝通整合、安全績效評估方面,存有治理上的病徵。
四、從台鐵不會記取教訓的高職業災害率觀察
台鐵近十年間發生九起重大職災,造成十一人死亡,其中五人為道班工為列車撞死。台鐵員工人數以1萬4,000人計,其工作場所近十年平均職災死亡千人率為0.08;本(2021)年迄本事故發生前,已翻倍遽升至0.21。這兩個數字,分別是運輸倉儲全產業職災死亡千人率(0.04)之二至五倍。

當台鐵宣示「員工是企業最重要資產」的情形下,連自家員工生命安全都照顧不好,國人何來營運安全、旅客安全的信心?有人以「今日公祭,明日忘記」,形容一個組織的麻木不仁。我們不忍如此苛責台鐵,但台鐵不會記取教訓(Ignoring lessons learned)讓類似災害重複發生,我們至少看見經營團隊不是缺乏尊重生命的核心價值,就是無能。

近二十年來,國際職業安全衛生管理趨勢,已從「遵守法令」進展到「系統化管理系統」。因為遵守法令只是最低標準,不足以控制職場許多潛在風險。2018年國際職業安全衛生管理系統ISO45001公布實施,強調政策、領導統御、工作者參與、風險管理、溝通、績效監督及持續改善。台鐵雖然跟上潮流,實施職業安全衛生管理系統,經商業驗證合格者38單位;但守法性禁不起勞檢機構檢驗,罰鍰停工處分率約10%。而自家員工被列車撞死之災害持續發生,迄今拿不出辦法,令人不得不懷疑該系統是否「無魂有體親像稻草人」。台鐵法規遵循度差,代表安全紀律不張,差不多先生很多。這又與企業安全價值未建立及領導魄力有關,這些都是台鐵職安面向讓人憂慮的病徵。
五、從台鐵總體檢結果之落實度觀察
2018年普悠瑪號列車事故後,行政院要求台鐵從人、車、路、管理及財務等層面進行系統性總體檢。安全相關議題提出安全管理體系升級、軌道系統安全等7大面向報告。台鐵成立「安全管理委員會」督導改善,總體檢改革建議144項,已完成109項。2019年台鐵行車重大事故率(0.06件/百萬公里)及行車一般事故率(0.81)均較2018年(0.15/1.07)下降。

其中,鐵總體檢報告中要求軌道沿線施工路段應加強施工安全措施,台鐵對軌道系統安全實施日常、平時、定期、特別與複檢等不同性質檢查,施工安全與檢查訂有作業標準程序規範,也都有報表紀錄。在嚴謹制度下,決策高層將改善數據公布,讓國人知道政府團隊的努力。沒想到的是,一次事故,就打臉了所謂的「改善」,破口來自工地管理追蹤管理機制的失誤。交通部公共工程查核小組及鐵路局工務段曾發現施工便道之車輛有掉落軌道之虞。交通部追蹤有否改善時,竟然收到台鐵已改善之錯誤訊息,讓可以避免災難發生的機會擦身而過。

官僚組織溝通網絡不順暢,是台鐵內部的隱形病徵。組織文來函去,行禮如儀,實情卻無以上達。雖然這可能是少數的管考業務疏失,不能以偏概全。但冰山一角,台鐵官員對攸關生命安全改善事項,未抱持實事求是的認真態度,以及官僚組織公文處理的品質,也令人擔憂。
六、從法規分立、組織藩籬觀察風險破口
台鐵營運所面臨的職業安全、工程安全、鐵道安全風險,分由職業安全衛生法、營造業法、鐵道法所規範,公共工程安全管理另由政府採購法規範。其中,職安法為普通法,其他為特別法。法規主管機關分別為勞動部、內政部、交通部及工程會,各部會業務重點不同,安全監管力道本就不一;而台鐵分成機、電、工、運四大部門從中央到地方都是一線管理模式,各自獨立運作,讓風險有可乘之機。據報導,台鐵管理階層缺乏橫向思考能力,甚至到副局長層級都甚少跨域溝通。從去(2020)年台中成功站鋼軌斷裂44公分,巡查發現後未橫向通報運務部門,致兩列快車驚險通過斷軌處;今(2021)年初台東海端站自家員工被撞2死1傷職災,經查維修車駕駛訓練及道班保修皆依規定提出申請,但司機員不知軌道在施工,道修班不知維修車要通過;而清水隧道工地一個人的疏失,就讓車輛輕易侵入軌道,都暴露出台鐵鐵道營運的風險破口,其實就存在於不同部門組織藩籬屏障之間。彼此都自認安全無虞,卻沒看到各系統間及其委辦界面的風險全貌。從台鐵公開宣示之職業安全衛生管理政策,只關注員工安全健康,未提及促進工程安全及鐵道安全之機會,也可以了解台鐵的風險整合程度。
台鐵風險管理之整合治理機會一、民氣可用、高層支持是展現領導力的機會
台鐵馬虎文化、紀律不佳的改革,勢在必行。以往改革受制於百年老店盤根錯節的利害關係人,動輒得咎,寸步難行。如今太魯閣事故亡者以生命喚起的民氣可用,而府院高層及各部會都動起來支持,這是台鐵百年來扭轉組織行為的最佳時機。建議台鐵新的領導者,展現決心、魄力,引入高鐵的風險經營態度、安全管理觀念與相關制度,藉決策高層風險管理日常化及紀律的要求,帶領台鐵走出經營危機。
二、樹立台鐵核心價值及營運最高目標
風險管理之目的是創造及保護價值,有遠見的企業領導者認知,風險管理有助於改進營運績效,實現永續經營目標。台鐵提供安全、舒適、便捷、準點等多元目標服務,建議政策宣示「生命尊重」是台鐵核心價值,「安全營運」是經營最高目標,「沒有安全就沒有台鐵」。台鐵應向員工宣示,如果目標競合不能兼顧,以「安全第一」為行動準則,基層同仁如堅持安全規範,引起民怨,只有鼓勵,沒有處罰。
三、投資安全保平安,軌道安全高鐵化
現代化企業經營者如何回應多元經營目標及企業社會責任呢?許多企業以利害關係人關注程度及對營運衝擊之矩陣圖,進行重大性議題辨識,作為經營風險決策之參據。軌道安全絕對是台鐵營運風險管理的重大議題,出了大事就有經營危機,連局長、部長都有下台的風險。問題是出在沒有認真回應風險,賭一把。建議政府決策高層,痛定思痛,將錢砸在軌道安全上。除儘速汰換服務20~30年以上,故障連連的老舊車種外,軌道自動監測及時告警設施比照「高鐵」標準設置,也刻不容緩。而為了精進機、電、工、運四大部門作業安全,建議台鐵鼓勵各部門經由工作者參與及溝通,提出創新改革方案,支持其安全經費,減少高層資訊不足之決策風險。
四、推動智慧運安,以科技防災
當台灣邁入智慧物聯網 (AIoT) 時代,交通部砸百億推動「智慧交通」,在紅綠燈數位控制、高速公路收費與壅塞路段查詢、公車到站時間顯示等展現績效,獲得好評的時候,台鐵基層道班員工的生命,就顯得相當卑微。台鐵迄無自動監測即時告警之物聯網系統,讓運轉員、場站、司機、軌道勞工都能在統合資訊系統下一目瞭然,何處有人員臨軌施工?何處有車輛接近?而邊坡穩定、軌道異物入侵等之自動監測與即時通報,也是AIoT應用範圍,屬於台灣的強項,但台鐵還是靠人力巡軌。據國內一位AIoT業者表示,大陸中國鐵道部於十年前就推動軌道異物早期預警計畫,每50公尺裝一只攝影機,發展影像AI,軌道上有異物就提早通知。台灣有很多優秀科技公司及技術人才,卻遠遠落後對岸。

如今,台鐵因為這個科技應用的落後,付出了代價,不但自家道班工被撞事故不斷、年輕駕駛及助理員殉職,無辜的旅客也遭殃。我們要提醒台鐵,現在的道班工、每天每趟的列車駕駛及乘客,仍然面臨同樣的風險,而以人員瞭望及巡軌難免百密一疏,不如科技的省力有效。行政院於本事故後的院會新聞稿公開承諾,加速台鐵全面性智慧化監控與預警系統,並願意負擔費用。為防財主單位又犯了事過境遷「健忘症」,建議台鐵掌握時間,立即將鐵路智慧運安計畫報院核定。態度決定高度,格局決定結局,提醒台鐵千萬別自作聰明、體察上意提小兒科計畫,那不但對不起國人的期待,更對不起在事故中犧牲性命的捨身菩薩及身心受創的傷者及其家屬。

鐵路智慧運安計畫事涉專業,建議整合各方專家及基層工作者意見,提出運用科技的創新方案內容,例如:(一)智慧化列車控制系統,列車、路側、中央控制中心都能連結(二)台鐵沿線全線邊坡滑落及軌道異物侵入自動偵測,即時告警系統(三)軌道施工、維修、保養作業即時通報系統及軌道車輛接近作業區一定距離時自動監測告警系統(四)工程工地人員之安全衛生訓練卡整合於人臉辨識系統實施進出管制(五)建立工程雲端大數據系統,要求將監造單位上傳重要監造資訊,包括安全設施施作照片或影片,以作為現場查核與否之依據。
五、組織整合,突破組織藩籬
交通部擬修正組織條例,設立地區營運中心,就地統合機、電、工、運業務,這是跨域整合治理的正確方向,相信能促使風險管理融入各部門、各主管、各勞工及各團隊,達成共同風險管理目標。

但因組織各部門之目的、目標及複雜程度不同,建議台鐵對於組織結構及前後環節與利害關係人溝通,明確規範組織中的每個人的管理風險責任。而地方化風險管理的實施,其績效仍須監管評估,持續精進,方能符合台鐵局整體風險管理政策與目標。現行總局勞安室,位階低,人數少,難以處理整合性業務,建議參考高鐵公司作法改制為風險管理部門,直屬局長室,位在各業務部門之上,獨立超然運作,展現風險管理決心。
六、工程安全須落實政府採購法及職業安全衛生法新規
國內公共工程設計、採購、施工、監造、驗收都有嚴謹規範,甚至有契約範本可參。建議台鐵最有利標加重廠商安全優良實績權重及資格審核,並展現決心,加強「人謀不臧」之稽核管控。對借牌、造假、包庇之不法行為,台鐵政風單位要積極任事、勇於揭發、依法論處,只要展現決心,就可立竿見影,收到成效。制度面,本次事故之邊坡,廠商未施作施工便道護圍等安全設施,與台鐵工程之工地安全衛生經費,以直接成本0.3-3%一式編列方式有關,亟需改進。因合約不明確,驗收不易,安全設施不施作,監造不認真要求,廠商就可充當私房錢。為此,建議台鐵未來之新建工程,遵照2019年修正增訂之政府採購法第70-1條及2014年職業安全衛生法第5條之規定辦理。亦即辦理工程規劃、設計時,應請規劃設計單位依工程規模及特性,分析潛在施工危險,編製符合職業安全衛生法規之安全衛生圖說及規範,並量化編列安全衛生費用。辦理工程採購時,應將前項設計成果納入招標文件,並於招標文件規定廠商須依職業安全衛生法規,採取必要之預防設備或措施,實施安全衛生管理及訓練。
七、建立安全文化,從規範作業標準化及嚴格要求做起
企業安全文化之演進,從發展期的規範制定、被動遵守,到成熟期的主動遵守、當責致力,都需要耐心經營,無法一蹴而成。其中被動遵守階段為轉骨關鍵,而嚴格執行紀律是必要的手段。

台鐵雖訂有各種作業規範,但運安會指出規範未標準化,有些過時,有些相互競合,各部門規範互不瞭解等問題。在此情形下,員工遵守就有困難,差不多文化就會產生。故建議新上任的局長,展現魄力,進行組織管理軟體更新計畫。即依據風險管理系統化、結構化原則,全面翻修既有規範,經內部法制單位整合後,建置於內部資訊網路,並以獎金鼓勵同仁反映不合時宜規範,適時更新。發布作業規範後,應使權責單位員工接受必要訓練,並於確認其應遵守、能遵守的能力資格後,嚴格要求遵守規範。違反紀律之糾正或懲處是必要的痛,一方面讓成員暸解當局不是玩假的,一方面指導協助組織成員養成好的習慣。如此持續經營,新的台鐵安全文化才可能型塑成功。

傅還然 小檔案
台大環境與職業健康科學研究所/兼任教授級教師
1.勞動部職業安全衛生署署長103/02~104/01
2.勞委會職業病鑑定委員會97/05~103/05
3.行政院勞委會勞工安全衛生處處長95/08~103/02